T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Kocaeli İl Sağlık Müdürlüğü

T.C. Sağlık Bakanlığı
Kocaeli İl Sağlık Müdürlüğü

Facebook Twitter Google Plus Linkedin

Evde COVID-19 Hastası/Temaslısı İzlem (Karantina) Bilgilendirme ve Onam Formu

Güncelleme Tarihi: 31/03/2020

Evde COVID-19 Hastası/Temaslısı İzlem (Karantina) Bilgilendirme ve Onam Formu

(Bu form iki (2) sayfadan oluşmaktadır.)

 

COVID-19 hastası (kesin vaka)/şüpheli hastası (olası vaka)/hasta temaslısı olarak değerlendirildiniz ve hastaneye yatışınız gerekmediği için sağlık otoritelerince evde izleminize karar verilmiştir.  Bu nedenle sizi takip edebilmek, hastalık belirtileri görüldüğünde veya genel durumunuzda bozulma olduğunda size erken müdahale edebilmek ve hastalık görülürse yayılımını engellemek amacıyla 14 gün süreyle evde izleminiz ve izolasyon/karantina altında bulunmanız gerekmektedir.

Bu kapsamda yapmanız ve uymanız gereken kurallar aşağıda yer almaktadır;

  1. 14 günlük sürede evde kalmanız gerekmektedir.
  2. Evde bulunduğunuz 14 gün süreyle aile hekiminiz tarafından telefon ile sağlık durumunuz takip edilecektir. Semptomunuzun ortaya çıkması durumunda veya genel durumunuz bozulduğunda 112’yi arayarak durumunuz hakkında bilgi veriniz ve tıbbi yardım isteyiniz.
  3. Eve ziyaretçi kabul etmeyiniz. Ancak başka kişi/kişiler ile aynı ortamı paylaşmak zorunda kaldığınız durumlarda mutlaka tıbbi (cerrahi) maske takınız.
  4. Evdeki kişilere bulaşma riskini önlemek için mümkünse farklı bir odada, mümkün değil ise iyi havalanan bir odada oturunuz, diğer kişilerden en az 1 metre uzakta olunuz ve tıbbi (cerrahi) maske takınız, maskenin nemlenmesi halinde yenisi ile değiştiriniz.
  5. Size bakım verilirken, bakım veren kişi tıbbi maske takmalıdır.  
  6. Ellerinizi sık sık su ve sabunla yıkayınız.
  7. Öksürme veya hapşırma sırasında bir mendille (tercihen kağıt mendille) ağzınızı kapatınız. Kullanılmış mendilleri ağzı kapalı ve delik olmayan naylon poşetlere koyarak ağzını kapatınız, ikinci bir naylon poşet içerisinde çöpe atınız, ellerinizi yıkayınız.
  8. Kişisel eşyalarınızı başkaları ile paylaşmayınız, ev halkı ile bardak, tabak, havlu gibi eşyaları ortak kullanmayınız; eğer kullanmanız gerekirse bu eşyaları su ve sabunla/deterjanla yıkayınız. Kullandığınız kıyafetleri en az 60°C’de normal deterjan ile yıkayınız.
  9. Evde varsa ayrı tuvalet ve banyo kullanınız. Ev içindeki hareketinizi sınırlandırınız; tuvalet, banyo gibi ortak kullanılan alanları iyi havalandırmanız gerekmektedir. Ortak kullanılan alanların sık olarak temizlenmesini sağlayınız.
  10. Odanızın temizliği esnasında eldiven ve tıbbi maske kullanılmalıdır. Solunum yolu sekresyonları veya vücut çıkartıları ile kontamine olması mümkün olan tüm yüzeylerin sulandırılmış çamaşır suyuyla (1:100 normal sulandırmada) (Sodyum hipoklorit Cas No: 7681-52-9) temizlenmesi gerekmekte ve belirgin şekilde kirlenme olduğunda (1:10 normal sulandırmada) kullanılmalıdır. [Çamaşır suyu hazırlama oranları (%10'luk): 1/10'luk çamaşır suyu hazırlanışı: 1 ölçü çamaşır suyu +9 ölçü su (5000-6000 ppm klor açığa çıkarır) 1/100'lük çamaşır suyu hazırlanışı: 1 ölçü çamaşır suyu + 99 ölçü su (500-600 ppm klor açığa çıkarır)]
  11. Evde yaşayan diğer kişiler kendi sağlık durumlarını takip etmeli ve herhangi bir belirti ortaya çıkması durumunda sağlık kurumuna başvurmalıdır. 

 Evde izlem, izolasyon/karantinaya ilişkin olarak yukarıda belirtilen talimatlara uyacağımı taahhüt ederim.

                                                                                                          Bilgilendirme yapılanın

                                                                                                               Adı Soyadı-İmza

                                                                                                          ……………………….

 

Talimatlara Aykırı Hareket Etmem Durumunda;

              1-) 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nun 282 nci maddesinde yer alan “Bu Kanunda yazılı olan yasaklara aykırı hareket edenler veya zorunluluklara uymayanlara, fiilleri ayrıca suç oluşturmadığı takdirde, ikiyüzelli Türk Lirasından bin Türk Lirasına kadar idarî para cezası verilir.” hükmü gereği hakkımda 2020 yılı güncel *3.150 TL.(ÜÇBİN YÜZELLİ TÜRK LİRASI) idari para cezası uygulanacağı,

     *Kesin, olası veya temaslı olunması nedeniyle sadece kişinin kendi sağlığını değil başkalarının sağlığını da doğrudan tehdit etmesi karşısında aşağı hadden uzaklaşılarak idari yaptırım üst hadden belirlenmiştir.

      2-) Yetkililerin uyarısına rağmen talimatlara uymama konusunda ısrar etmem durumunda 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nun 282 nci maddesinde yer alan idari para cezasının tekrar uygulanacağı ve evde izlemin/izolasyonun/karantinanın sonlandırılarak yetkililerce belirlenecek yerde (hastane, çadır vb.) izolasyon/karantina alınacağım,

     3-) Yetkililerce belirlenecek yerde (hastane, çadır vb.) izolasyon/karantina uygulamasına aykırı davranmam durumunda ise; 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun “Bulaşıcı hastalıklara ilişkin tedbirlere aykırı davranma” başlıklı 195 inci maddesinde yer alan “Bulaşıcı hastalıklardan birine yakalanmış veya bu hastalıklardan ölmüş kimsenin bulunduğu yerin karantina altına alınmasına dair yetkili makamlarca alınan tedbirlere uymayan kişi, iki aydan bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.” hükümleri kapsamında hakkımda Cumhuriyet Başsavcılığına suç duyurusunda bulunulacağı,

HUSUSUNDA TARAFIMA BİLGİLENDİRME YAPILMIŞ OLUP BU BİLGİLENDİRME SONRASINDA EVDE İZLEM/İZOLASYON/KARANTİNA UYGULAMASINI KABUL EDİYORUM.

EVDE İZLEM/İZOLASYON/KARANTİNAYA İLİŞKİNTALİMATLARA UYACAĞIMI TAAHHÜT EDERİM.

AKSİ DURUMDA EVDE İZLEMİN/İZOLASYONUN/KARANTİNANIN SONLANDIRILARAK YETKİLİLERCE BELİRLENECEK YERDE (hastane, çadır vb.) İZOLASYON/KARANTİNA UYGULAMASINI ve DİĞER YAPTIRIMLARI AÇIKÇA BEYAN VE KABUL EDİYORUM.…./…/2020

………………………………………………………………………………….    

Yukarıdaki alana kişi kendi el yazısı ile “OKUDUM ANLADIM ONAYLIYORUM” yazarak imzalayacaktır. (Bu Onam Formu bir nüshası yetkililerde, diğeri ilgilide kalacak şekilde iki nüsha halinde hazırlanır.)

Bilgilendirme yapanın                                     Bilgilendirme yapılanın

Adı Soyadı :…………………….                               Adı Soyadı :………………………………….

Sicil No :………………………                               T.C Kimlik No :………………………………

         İmza :…………………………………………           İmza :…………………………………………